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BG Unfall
meldung

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(erster Krankheitstag)
(voraussichtliche Krankheitsdauer)
Name der/des Verletzten bzw. Erkrankten
Telefonnummer für Rückfragen *
Arbeitsbereich/Tätigkeit
Datum des Unfalls
Uhrzeit des Unfalls
Ort des Unfalls
Hergang (Ablauf mit Hinweisen zur Unfall- bzw. Verletzungsursache)
Art und Umfang der Verletzung / Erkrankung
Art und Weise der Ersten-Hilfe-Maßnahmen / Behandlung
Durchgangsarzt / -ärztin wird/wurde aufgesucht